銀玉芝

        美國當地時間21日晚，美國國會眾議院以220票對212票通過參議院醫改法案。美國是少數至今未提供全民醫療保險的發達國家，本次醫改法案通過將涵蓋95%美國公民。醫改法案估計將在未來10年讓美國增加9400億美元開支。

        這一結果并不意外，因為美國民主黨在眾議院中占有多數席位。事實上去年12月24日，美國參議院以60票贊成、39票反對的優勢，通過了醫改法案，就基本確保了醫改法案最終能被通過。當然，參議院版本的醫改法案在眾議院通過后，先交由奧巴馬簽字，并將“預算協調”法案送到參議院投票，才能最終生效。而依照“預算協調”規則，參議院只需簡單多數、即51票就能使法案通過，所以通過基本沒有問題了。

        不能忘記的是，100年來，醫改多次成為美國總統大選的核心議題之一，但直至2008年，全美3億人口中依舊有4630萬人沒有醫保，包括920萬非美國公民。另外，還有數以百萬計的美國人“醫保不足”。美國實行全民醫保的過程為何如此漫長而艱辛？其實，美國的立法動議普遍都是這樣。具體到醫改法案，美國是發達國家中唯一沒有全民醫保的國家，但美國醫保體系開支高、效率低的問題卻沒有解決。

        歷任美國總統并非不想解決這一問題，但美國的建國先賢們，為了制衡各方利益，在程序和制度安排上，不容易出現單一利益集團，利用自身優勢通過一些不利于公共利益的法案。相反，類似醫改這種牽扯太多利益群體的全民性立法，因為復雜的立法程序，也增加了立法成本降低了立法效率，要想通過也非常不容易。

        事實上，美國的立法動議，一般都是在兩院同時被提出。兩院專門的委員會都要進行密集的商議，如果他們覺得議題足夠重要，委員會將舉行聽證會，以了解并考慮正反兩方的意見。之后才進行立法投票，并且有權審議投票的委員會一般都有多個，比如此次醫改法案就涉及5個委員會。特別需要說明的是，如果審議階段沒有通過，立法也就停止了。所幸的是，美國醫改法案在5個委員會都獲得了通過。但是各個委員會之間的分歧很大，要想把5個方案合并成一體，并被兩院接受，其難度可想而知。

        不僅如此，參眾兩院的醫改法案之間也有不同。此前，參議院版本比眾議院的更穩健，妥協性更強，也就容易獲得各方的支持。但是眾議院背后的利益群體，也有其自己的利益訴求。眾議院版本需要更多的財政投入，必然要增稅，特別是向富人增稅；而參議院更多照顧中產階級的利益，對大規模增稅和稅種的考慮也和眾議院不同。所幸的是，參眾兩院最終實現了互相妥協。

        比較而言，中國醫改方案決策過程由發改委、衛生部等部委以及少數智庫完成，決策過程相對封閉。雖然也向社會征求了意見，但是，我們看到的是，最終方案公布后，各部委的協調依舊困難，原則性的政策往往不具備操作性，特別是地方探索配套措施更是異常艱難。

        當然，我國與美國有財稅體制不同等區別，但必須正視的是，美國的醫改最終形成的是兩院都批準了的法案，而中國醫改方案不過是一個文件而已。這種差異，不僅體現在制定過程上，更重要的區別在于執行力和資金配套上的迥然不同。



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