每經編輯｜每經記者 金喆 發自廣州    

每經記者 金喆 發自廣州

中國新一輪的醫療衛生體制改革已進行了四年，在基層醫療保障體系取得階段性成果的同時，公立醫院改革依然未有突破性進展。

實際上，公立醫院改革早已啟動，先行者主要是縣級公立醫院。這些試點從取消以藥補醫作為切入口，到補償價格、人事、管理、考評等一系列的改革。但是，由于疾病復雜性及病患人數多，導致大醫院就診人數隨之增加，擠占了城市醫療資源。試點兩年以來，進展緩慢的改革讓公眾感覺看病更難、更貴。

日前，在第七屆中國醫院院長年會上，多位受訪專家向《每日經濟新聞》記者表示，隨著新農合城鎮居民醫療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系的完善，基層醫療體系發生了基本改變，但是公立醫院改革既是我國醫療衛生體制改革的核心，也是難啃的“硬骨頭”。

難破公立醫院利益格局

山西省兒童醫院院長白繼庚表示，“公立醫院改革是醫療體制改革的核心，但至今還沒有一個成熟的框架，大部分醫院還在原地踏步。”回顧過去四年，中國醫改取得了階段性成果，不過，由于縣級以上公立醫院改革還沒有進行，城鎮居民還感受不到醫改的效果。

據悉，公立醫院改革主要集中在四個方面：一是政府職責撤退；二是公立醫院激勵機制；三是歸置和監管制度；四是資源配置問題。然而，占醫療資源九成、兼具公益性和行政背景的公立醫院讓這場改革困難重重。

“公立醫院一直以來沒有做到管辦分開、醫藥分開、政事分開、盈利非盈利分開，如果改革政策‘軟著陸’，沒有從根本上解決這些問題。”清華大學醫院管理研究員院長高級顧問劉庭芳稱。

顯然，“以藥養醫”已經成為目前公立醫院的體制弊病，賣藥收益成為醫院和醫生的主要收入來源。在15%藥價加成的“激勵制度”下，高價藥和大處方刺激著醫務人員的神經。

“其實，每年政府的財政補貼只占醫院收入的5%~10%，剩余部分要靠醫院自負盈虧。”白繼庚無奈地表示，現在藥品收入占醫院收入40%~50%，如果取消藥品加成，對公立醫院影響較大，尤其是醫務人員待遇難以得到保障。因此，醫藥分開不能簡單地說分就分。

醫改應兼顧公益性和效率

2012年，國務院辦公廳下發了《關于縣級公立醫院綜合改革的意見》，要求對縣級公立醫院取消以藥補醫為關鍵環節，來推動綜合改革。當時選取了18個省市區的311個縣，開展試點工作。這些試點從取消以藥補醫作為切入口，到補償價格、人事、管理、考評等一系列的改革。同時，各個省確定的省級公立醫院改革聯系點，還有37個城市重點圍繞體制機制改革做了探索。

目前，全國有2000多個縣及縣級以上的醫療機構開始綜合改革，取消以藥補醫機制是改革關鍵環節。

11月15日，《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提及公立醫院改革，要落實政府責任，建立科學的醫療績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度，完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系，充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動。

復旦大學醫院管理研究所所長高解春指出，公立醫院改革要解決的問題包括公益性和效率，其實真正問題在于體制。“醫院的組織性質是非盈利的，以前醫院收來的錢由政府統支統收，隨著對公立醫院的改革，政府撥款越來越少，其余資金全靠醫院自己解決。在這樣的機制下，醫院院長和包工頭沒有區別。”

實際上，隨著改革的推動，利益格局需重新調整。當前的公立醫院改革僅僅是局部的，各級醫療機構醫療服務同質化，醫療資源缺乏整合，未形成有效銜接的聯動機制。

北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立在上述年會上表示，盡管公立醫院改革已經進入攻堅階段，但頂層設計者還沒有找到一個可行的解決方案，改革的目標、路徑也不清晰。實際上，只有公立醫院控制趨利行為，實現政事分開、管辦分開、醫藥分開、盈利與非盈利分開，改革才能取得效果，老百姓才會真正體會到改革的好處。