每經編輯｜每經記者 黃俊玲 發自北京    

每經記者 黃俊玲 發自北京

2月8日，國務院醫改辦發布了2014年的一號文件 《國務院醫改辦關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》（以下簡稱 《通知》）。該《通知》要求在2014年全面推開城鄉居民大病保險試點工作，已經開展地區要總結經驗，繼續擴大，尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。

談到大病保險的全國試點，最早在是2012年8月30日，發改委、衛生部等六部委共同發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》），其主要的思路即針對城鎮居民醫保、新農合的參保人員，其在基本醫保報銷之后，發生的大額醫療費用再由這個大病保險來報銷一定的比例，首次明確提大病保險讓商業保險公司參與經辦。

經辦一年之后，一些問題相繼暴露出來。某險企張先生在與《每日經濟新聞》記者交流時透露，從目前的情況來看，整個保險行業承保的大病保險項目去年整體來看是虧損的，似乎并未實現當初讓保險公司經辦項目“保本微利”的初衷。

動態：大病保險將全國試點/

自2012年8月上述《意見》發布之后，2013年全國多個地區都啟動了大病保險的試點工作。不少保險公司陸續參與各地的大病保險招投標，目前來看參與各地的大病保險項目的保險公司主要有：中國人壽、人保健康、人保財險、太保壽險等一批大中型保險公司。據不完全統計，截至目前，全國已有27個省份、130多個城市開展了大病保險試點。

2月13日，中國太平洋保險獨家獲得秦皇島新農合190萬人大病保險的承辦服務權。截至目前，中國太保旗下的太保壽險已累計在8個省、20個地市與地方政府主管部門簽約開展大病保險承辦服務工作，覆蓋人口1800多萬，去年一年累計為4萬多人支付1.18億元大病保險賠款。

事實上，仍有部分地區沒有啟動大病保險項目。2月8日，國務院醫改辦發布的 《國務院醫改辦關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》明確表示，2014年要全面推開城鄉居民大病保險試點工作。

某險企的張先生坦言，2013年大病保險試點可能覆蓋30%左右的地區，《通知》出臺之后，大病保險覆蓋的地區可能要達到50%左右的地區。

現狀：保費低保障高/

為了解大病保險項目的情況，《每日經濟新聞》記者隨機抽取了幾個地區的大病保險情況進行調查。

以吉林省為例，吉林省出臺的《城鄉居民大病保險實施辦法 （試行）》方案規定，2013年城鄉居民大病保險籌資標準確定為城鎮居民每人60元，農村居民每人50元。其保障水平為，城鎮居民參保人員合規醫療費用，自付部分年累計超過8000元，新農合年累計超過5000元的，以個人自付總額超過8000元和5000元為補償基數（年度內多次住院的補償基數累計計算）。報銷比例分段遞增，補償基數以上0~1萬元（含1萬元）報銷50％；1~5萬元（含5萬元）區間每增加1萬元，報銷比例提高1％；5~10萬元（含10萬元）報銷65％；10萬元以上報銷80％。報銷額度不封頂。

此外，有的地區還采用“二次報銷”的模式，如山西省要求，其大病保險的起付為1萬元，最高支付限額為40萬元，其中起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。同時為了避免和減少因病致貧的問題發現，該地還有“二次補償”機制，即住院醫療費由城鄉居民大病保險資金按規定支付后，合規的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。

據《每日經濟新聞》記者不完全統計發現，此前披露試點大病保險的地區中，僅有吉林、青海等少數省份達到人均50元的籌資標準，其他多數地區未達到40元，甚至更少。事實上，在2013年各地紛紛開展大病保險之后，部分地方的大病保險項目，存在保障高保費低的現象，其費率的充足性引發擔憂。比如某市從2013年1月1日起啟動新農合大病保險，其新農合大病保險保費為每人每年15元，新農合大病保險起付線1.5萬元，賠付比例50%，不設封頂線。

問題：保險費率測算信息缺失/

在談到大病保險費率的問題時，某險企的王先生對《每日經濟新聞》記者表示，2013年是大病保險項目廣泛開展的第一年，一是大病保險沒有歷史經驗數據，二是即便有相關的數據，衛生部門或社保部門也不愿意輕易給保險公司來做數據分析，三是由于市場競爭激烈，各家保險公司在參與招投標過程中，也存在壓低價格的行為。綜合起來，共同導致地方政府的大病保險項目存在定價不準確的問題。張先生則認為，在定價環節，有些地方政府認為保險公司是借這個項目來賺錢的，所以會把價格壓低；另一方面，一些保險機構在參與招投標過程中，又存在互相壓低價格的行為，所以造成定價混亂現象。

2013年來自內蒙古保監局的調研稱，調研大病保險招投標工作發現以下問題：一是費率測算信息缺失，部分盟市政府部門拒絕向參與競標的保險公司提供其歷年基礎數據，并在采購協議中設定保險責任追溯條款，致使承辦保險公司不能有效風險測算；二是醫學專業管理團隊人員缺乏，多數保險公司缺少具備醫學背景的專業健康管理人員；三是保險經紀公司擾亂招投標秩序。在部分盟市大病保險項目招標采購中，個別保險經紀公司參與政府大病保險采購方案制訂，并迫使承辦保險公司作出中標承諾，給予其保險合同之外的其他利益，嚴重擾亂了招投標正常秩序。

對策：險企應提高經辦能力/

上述張先生在與 《每日經濟新聞》記者交流時透露，大病保險項目比較復雜，其盈利與否需要看很多方面的因素，不能簡單地看保費和起付線等指標。整體來看，保險行業承保的大病保險項目去年是虧損的，有點背離當初政府讓保險公司經辦項目 “保本微利”的初衷。他認為，大病保險項目虧損主要有幾個方面，一是其在前端的定價確定不合理或偏低；二是保險公司的管理費用或成本沒有控制好，中間環節的費用比較高；三是從一定角度來講，城鎮居民保險和新農合屬于保障的基礎部分，大病保險屬于保障的上層部分，如果基礎管理不好的話，必然會影響到大病保險項目。

對于如何解決大病保險虧損問題，張先生認為，如果前端定價不合理的話，一種就是調價，二是價格不變的情況下調整保障范圍，如適當提高起付線，或者對一些亂用藥的情況進行管控。

南開大學經濟學院衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，2012年出臺的《意見》提出大病保險的保費從基本醫保基金的節余里面進行提取，從現在的情況來看這種做法壓力比較大，在定價過程中，大病保險的保費壓得比較低，存在虧損的風險。他認為，要解決大病保險過程中的問題，需要從幾個方面著手，一是前端做到科學合理的定價，保險公司不能借大病保險項目謀取暴利，同時又不能讓保險公司虧損太多；二是要建立大病醫療費用支付管理制度，即有制度層面的設計，這應該由衛計委來做；三是要建立一個評估體系，即大病保險的評估機制，包括其定價的合理性、參保人員滿意度、可持續性等多方面的內容。

或許未來大病保險項目的運作將會逐步完善，如《通知》要求，各地要加強對大病保險工作的指導和督促檢查，做好跟蹤分析、監測評價等工作；建立完善以保障水平和參保人員滿意度等為主要內容的商業保險機構考核評價辦法。國務院醫改辦將對各地開展城鄉居民大病保險工作情況進行考核評估。同時該《通知》還要求，各地醫改辦要會同有關部門，加大對合規醫療費用界定、提升統籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度，及時完善相關政策，健全大病保險制度。