每經(jīng)記者｜林姿辰  金喆  許立波  陳星    每經(jīng)編輯｜段煉    

有2.45億人，頭一天還好好的，一夜之間，怎么就成高血壓了呢？然而，又是一夜之間，他們的血壓再次正常了。

11月14日，廣州新冠肺炎疫情持續(xù)爬坡，感染人數(shù)逼近5000人大關。曾慶春是南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院的心血管內(nèi)科主任醫(yī)師/教授，每周一下午和周三上午出診。

這一天，曾慶春一到診室就感到不一樣，廣州部分地區(qū)被按下靜止鍵后醫(yī)院冷清了許多，11月13日晚廣州多個中心城區(qū)發(fā)布強化防控的措施，市民出行難度進一步增加，但14日門診室門口又有人排隊了。

好幾位是因“焦慮”而來。11月13日，由國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學會心血管病學分會等學術機構共同制定并頒布了《中國高血壓臨床實踐指南》。與現(xiàn)行國內(nèi)外高血壓相關指南相比，新指南最大的關注點是將高血壓的診斷標準由原來的≥140/90mmHg下調(diào)至≥130/80mmHg。

消息迅速在網(wǎng)絡上發(fā)酵。中國是高血壓大國，按中國人口基數(shù)計算，這一標準變化將增加約一倍（2.45億）的新“病人”。曾慶春遇到的這幾個人血壓值都在130/80mmHg和140/90mmHg之間，看到指南后趕緊找醫(yī)生想辦法。

隨后，國家衛(wèi)健委官媒“健康中國”明確表態(tài)高血壓診斷標準并未改變，仍然是≥140/90mmHg。2億“高血壓患者”一夜之間又變回正常血壓，“高血壓診斷標準下調(diào)”的話題才逐漸平息。但這群在臨界點的2億群體，如何在高血壓診斷標準的爭議中做好管理？小小10毫米的汞柱標準之差，為何遲遲難以達成統(tǒng)一共識？

為血壓焦慮的“新”患者

“醫(yī)生，我是不是已經(jīng)高血壓了？”一名患者還沒顧上坐到診室的凳子上，就已經(jīng)把問題拋向曾慶春。

曾慶春對這類人群的到來感到很欣慰。他給患者的回答是，血壓值處于130/80mmHg~140/90mmHg是高血壓的前期表現(xiàn)，但不建議直接用藥治療，特別是《指南》剛剛發(fā)布還未得到國家認證，因此不必過于焦慮，建議首先改用健康的生活方式，包括低鹽飲食、加強運動、控制體重、保證足夠睡眠、避免情緒波動和戒煙限酒等，多數(shù)患者的血壓會有一定程度的下降。如果3-6個月之后，病人血壓還是持續(xù)在130/80mmHg之上，可以根據(jù)患者的危險分層與患者進行充分的溝通，告知其血壓升高的可能危害以及接受降壓藥物治療可能帶來的利弊，再酌情決定是否啟動降壓藥物治療。

圖片來源：攝圖網(wǎng)_502495629

《每日經(jīng)濟新聞》每經(jīng)頭條記者也注意到，雖然國家衛(wèi)健委已經(jīng)明確高血壓診斷標準沒有改變，但處于“臨界點”的人們還是希望從醫(yī)生那里找到更直觀的說法。

11月17日，記者走訪成都市一家公立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生們對于這一話題更加慎重，一名門診醫(yī)生表示，“衛(wèi)健委已經(jīng)發(fā)聲了，目前肯定還是按照140/90mmHg 標準判定是否是高血壓，再決定是否用藥”。該醫(yī)生還稱，近幾天來，來看病的人數(shù)略有增加，但真正開藥的人很少，多是來尋求建議的。

在門診區(qū)域，一位五十多歲的男性正在等待就診。據(jù)他所稱，自己之前有確診的高血壓，經(jīng)過吃藥等方式控制下來，但收縮壓長期徘徊在133左右。標準一旦修訂，意味著他又“變回”了高血壓病人。聽到消息后，他第一時間趕到醫(yī)院來詢問自己是否需要用藥。但最終，這名患者得到了“暫不需要用藥”的建議，并從醫(yī)生那里得到了“先將它（130/80mmHg標準）看成一個健康提醒就好”的說法。

因為聽聞高血壓標準下調(diào)而驚慌的不止這一位“前高血壓”病人。四川一名三甲醫(yī)院主任醫(yī)師告訴記者，近幾天已經(jīng)有十來個原本的病人打電話或在門診掛號，詢問自己需不需要使用高血壓藥物。他們的血壓范圍均在130/80mmHg到140/90mmHg之間。這位醫(yī)生沒有選擇給每個病人開藥，對于大多數(shù)人仍然給出了少吃高鹽食物、不抽煙不喝酒、不熬夜、多運動等生活建議。對于有臨床并發(fā)癥的病人，才開具了降壓藥物。

對此，《指南》制訂組專家、河北省人民醫(yī)院副院長郭藝芳在公眾號“郭藝芳心前沿”上寫道，在學術界，不同學者之間、不同學術機構之間存在不同的學術觀點是很正常的事情，“公說公有理婆說婆有理”的現(xiàn)象非常普遍，大家不必把這次高血壓診斷標準的爭議看成什么大驚小怪的事情。從專業(yè)角度而論，無論主張下調(diào)高血壓診斷標準還是反對之，都有理由與依據(jù)，在此不做詳細討論。但無論正方或反方，其出發(fā)點與根本動機卻是一致的，這就是更好的管控血壓，最大程度地降低高血壓對我國居民生命健康的危害。

郭藝芳說，在現(xiàn)實生活中，絕大多數(shù)血壓處于這個水平的人都認為自己血壓正常，極少有人會去關注并干預自己的血壓。新指南頒布后，在普通民眾中也受到了廣泛關注，這是件好事兒，好就好在讓大家知道自己的“處境”，讓大家知道專家們正在為自己是不是病人激烈爭論，讓大家知道自己可能是病人、至少是病人的“密接”，讓大家還知道自己未來發(fā)生心腦血管病的風險已經(jīng)有所增加。如果這樣，就會有更多的人去自覺主動的少吃多動減體重、戒煙限酒少吃鹽、生活規(guī)律少熬夜、精神放松足睡眠。

曾慶春也很認同文件中將高血壓診斷/預防陣線“前移”的理念。近年來，越來越多的研究證據(jù)顯示，高危的高血壓病人的血壓控制到130/80mmHg以下，會為患者帶來更好的獲益。也正是基于相關臨床研究證據(jù)，美國在2017年將高血壓的診斷標準修改為130/80mmHg。

《中國高血壓防治指南（2018年修訂）》也據(jù)此進行了適當?shù)难a充，提出高血壓診斷分兩步走，即一般高血壓患者應降至小于140/90mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者可以進一步降至小于130/80mmHg。

圖片來源：《中國高血壓防治指南（2018年修訂）》

高血壓診斷標準已爭議多年

在醫(yī)學界，指南是疾病防治的重要依據(jù)，最好的醫(yī)生通常能把指南和臨床完美結合，行醫(yī)規(guī)則建立在指南基礎上，同時又能憑借足夠的經(jīng)驗來個體化解決病人難題。

自1976年以來，美國“高血壓預防、診斷、評價與治療聯(lián)合委員會（JNC）”一直在美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）及其下屬的美國國立心肺血液研究所（NHLBI）的管理下發(fā)布JNC高血壓指南。研究均由NIH和NHLBI發(fā)起。專家組以平均四年一次更新的節(jié)奏，在1977年到2003年間共發(fā)布了7次JNC指南。

不過，2003年JNC7出臺后，醫(yī)生們苦等十年都沒等來更新的指南。2014年，在未獲任何官方機構背書的前提下，JNC8的專家團隊以“第八屆全國委員會委員”的身份發(fā)表了JNC8。在這份指南中，將60歲以上高血壓病人的診斷門檻提到了150/90mmHg。

2017年11月，經(jīng)多次推遲，原定于2014年發(fā)布的美國新高血壓指南終于發(fā)布。這份長達481頁的《2017版成人高血壓預防、檢出、評價和管理指南》（簡稱ACC/AHA指南，或美國新指南），由美國心臟病學會（ACC）和美國心臟聯(lián)合會（AHA）等11個學術團體共同制定，是美國時隔14年首次全面更新的官方高血壓指南。

大洋彼岸對高血壓的診斷標準發(fā)生了翻天覆地的變化，國際上對于是否要將高血壓診斷標準下調(diào)展開激烈討論，但真正跟進這一標準的機構和學協(xié)會極少。支持者稱，診斷標準的下調(diào)可將高血壓的干預關口前移，減少血壓的進一步升高及高血壓并發(fā)癥的發(fā)生；反對者則認為可能致使患者數(shù)量大幅增加，不僅大幅增加了相關領域的醫(yī)療負擔，還容易引起不必要的恐慌。

南昌大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任楊人強在接受記者采訪時指出，早幾年就已經(jīng)聽說過這一高血壓診斷標準上的爭議，但對于國內(nèi)醫(yī)生的實際診療來說，美國ACC、AHA設立的這套新標準并沒有造成多少影響。

在他看來，美國2017年高血壓指南所提出的標準對國內(nèi)高血壓診療具備一定參考價值，但也需要認識到中美兩國人群之間存在差異，“就比如說我們國家的患者，在看病就診過程中往往更傾向于吃藥甚至吊針的這種心態(tài)，可能要比其他國家的患者更普遍些，因此（下調(diào)高血壓診斷標準）對于公眾心理的影響會比較大。”

需要指出的是，新《指南》將血壓處在130~139/80~89mmHg的人群定義為高血壓患者也有臨床研究的證據(jù)支撐，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院孫英賢團隊的研究指出，與血壓值<120/80mmHg的人群相比，血壓130~139/85~89mmHg的人群，發(fā)生總CVD（心腦血管疾?。╋L險為1.56倍，其中腦卒中風險為1.95倍，心肌梗死風險為1.99倍。

盡管目前學術界對血壓值處在130~139/80~89mmHg的人群該如何界定和處理尚無一個清晰的論斷，但得到普遍認可的觀點是這部分人群在心腦血管疾病上的風險仍不容忽視，不抽煙不喝酒、多運動等生活方式上的改變是值得推薦的，此外如果患者也有高血壓外的一些并發(fā)癥、心腦血管疾病、糖尿病等，也需要根據(jù)實際情況判斷是否啟用藥物降壓。

圖片來源：《中國高血壓臨床實踐指南》

楊人強也向記者表達了類似的觀點，身處兩套標準夾縫間的這2.43億“臨界點”人群并不需要過度擔憂甚至恐慌，并不是被診斷為高血壓病人就一定要馬上藥物干預，人體本身也具有一定自我調(diào)節(jié)的能力。

他還提到，“血壓值也只是醫(yī)生臨床上判斷高血壓患者是否需要啟用藥物治療的一個參考因素，除此以外我們還要觀察患者是否因為高血壓身體出現(xiàn)了損害或是有高血壓導致的并發(fā)癥，然后再來決定是否需要藥物治療。”

如今130/80mmHg的診斷標準重被提及，很多知名專家第一時間出來反對。中國高血壓聯(lián)盟名譽主席、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院教授劉力生向《中國新聞周刊》表示，其他疾病標準都可以調(diào)整，因為那屬于學術問題，唯獨高血壓不行。高血壓是目前唯一列入國家管理的心血管慢病防治項目，標準制定不僅僅是學術爭議，也與國家民生息息相關，輕易調(diào)整會產(chǎn)生顛覆性影響。“按這個標準下調(diào)，波及面太廣了。原來從事飛行員等高危職業(yè)的人群，現(xiàn)在突然被判定為高血壓，還能繼續(xù)從事原有工作嗎？出了問題，誰負責？”

曾慶春也從臨床醫(yī)生的角度提出困惑：如果有一個年輕的非高危高血壓病人在經(jīng)過半年的非藥物干預后，血壓維持在120/81mmHg左右，是不是一定要開出藥物治療的處方？這種情況下藥物治療是否一定能使患者帶來更大的獲益？將需要進行進一步的臨床研究來證實。

“我想這應該也是為什么衛(wèi)健委暫時不改診斷標準的原因之一，另外如果要改這個標準，還會帶來一些社會問題，這是要綜合去考慮的；但我認為《指南》能引起公眾對高血壓的廣泛關注是有積極意義的，以后對于血壓值處于130/80mmHg~140/90mmHg的病人，我們也會更多地去關注。曾慶春說。

一位不愿具名的專家表示，關于近期高血壓的事，在學術界不是新聞，是老聞了。美國2017年進行調(diào)整的，而國內(nèi)是否跟進調(diào)整是有爭議和分歧的?？陀^來看，按現(xiàn)行國內(nèi)標準，高血壓患者約有2億多人，有跟醫(yī)囑進行規(guī)范治療的大約1億人；同時，醫(yī)生面對130/80mmHg的情況，通常會建議加強運動、改善飲食和生活習慣，一段時間如果無改善，才會建議藥物干預。不能認為高血壓患者一夜增加一倍，用藥一夜增加幾倍。

基層醫(yī)生還在為高血壓低診療現(xiàn)狀頭疼

高血壓和糖尿病是目前國內(nèi)兩個占比較重的慢性病，在國內(nèi)，一旦被診斷出來后，基本就需要常年吃藥，大部分病情不可逆。

現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓診療情況并不樂觀。今年6月23日發(fā)布的 《中國心血管健康與疾病報告2021》中提到：中國現(xiàn)有高血壓人數(shù)2.45億，但我國的高血壓的知曉率、治療率和控制率（簡稱“三率”），分別為51.6%、45.8%和16.8%，總體都還處于較低水平。

北京大學人民醫(yī)院原高血壓科主任醫(yī)師孫寧玲對《中國新聞周刊》表示，美國高血壓知曉率已經(jīng)很高，治療率可以達到70%，疾病控制率達到50%～60%。即便將診斷標準下壓，也能夠基本覆蓋新增患者。相較而言，按現(xiàn)有標準估算，國內(nèi)高血壓控制率僅15.3%，農(nóng)村地區(qū)不足6%，有很多高血壓患者有待治療。下調(diào)后，國內(nèi)高血壓控制率降到3%，降壓藥治療會對現(xiàn)有醫(yī)療資源造成擠兌。

在這種情況下，如果下調(diào)標準，基層的醫(yī)生和醫(yī)療機構會面臨更大的困難。17日，記者聯(lián)系到入行18年、身處基層公立醫(yī)院的心內(nèi)科主任張醫(yī)生時，在他看來，目前國內(nèi)高血壓診治的一大問題還在于“三率”不高，而部分患者對高血壓的危害認識很難通過標準的改變調(diào)整；或者說，即便在現(xiàn)行的高血壓診斷標準之下，臨床上高血壓患者的診斷治療尚不完美。

例如，醫(yī)生會建議部分血壓值異常的患者采用藥物治療方式將血壓控制到140/90mmHg以下，每日測量血壓、服藥，血壓平穩(wěn)后也應該到醫(yī)院復查、調(diào)整用藥劑量，但很多患者并不會遵循醫(yī)囑，而是在不適癥狀消失后自行停止用藥或減少用藥。

還有更多患者沒有意識到高血壓的潛在危害。張醫(yī)生告訴記者，自己所在的門診還遇到過收縮壓已經(jīng)超過200mmHg的高血壓患者，但對方并不接受醫(yī)生提出的藥物治療建議。

“醫(yī)生只能去勸導，但有些患者不管怎么說，都不會接納你的意見。他們的觀念是只要身體沒有不舒服，就不吃藥，導致很多患者再來看病時已經(jīng)出現(xiàn)了并發(fā)癥。”張醫(yī)生說。

此外，高血壓作為典型慢性病，全國患者數(shù)量超過2億，人力、財力有限的基層醫(yī)院更難實現(xiàn)患者隨訪。據(jù)張醫(yī)生感受，目前基層醫(yī)院的臨床上，高血壓患者“發(fā)現(xiàn)較晚”的問題比“用藥過量”的問題更加突出，大多是出現(xiàn)癥狀或健康體檢指標異常后才到醫(yī)院就診。

與此同時，正如北京大學人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師胡大一所說，基層醫(yī)生面臨著績效考核的挑戰(zhàn)，比如社區(qū)醫(yī)生考核就是血壓的達標率，下調(diào)標準后意味著有更多病人，他只有去用更多的藥來保持達標率。

浙江基層醫(yī)生戴其樂接受記者采訪時表示，按照目前當?shù)貓?zhí)行的規(guī)定，對于當?shù)馗哐獕喝巳旱囊?guī)范管理率要達到61%以上。在其中，還有45%的人群需要滿足控制率，即使其血壓管控結果把控在合理范圍內(nèi)。

在針對高血壓病人的日常管理中，戴其樂需要根據(jù)病人血壓高低、腰圍數(shù)據(jù)、生活習慣是否不良、有無并發(fā)癥等多個維度，將管理的高血壓病人分為一二三級，其中三級為高危高血壓病人。對于這類人群，戴其樂需要進行一個月一次的隨訪，要求對方定期到醫(yī)院復查的同時給予長期的用藥及生活指導。同時還需要對這類人群建立高血壓專項檔案，將用藥情況、體檢結果、評審結果等一一錄入其中。而相對輕度的高血壓患者，到醫(yī)院復查的周期相對更長，如一級高血壓患者需要三個月進行一次面對面隨訪。

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如果將標準從140/90mmHg下調(diào)至130/80mmHg，像戴其樂這樣的基層醫(yī)生需要面對的高血壓病人基數(shù)就大大增加，同樣的百分比要求下，管理的人數(shù)規(guī)模將大大提升，管理難度一并增加。

過去一周，周圍也有人找到戴其樂詢問，“這樣我是不是就變成高血壓患者了”。但提到用藥時，這部分人群還是表現(xiàn)出了抗拒，更多是尋求生活方式的改善建議。“面對這部分人，我們也不會一上來就讓他用藥，更多是從低鹽飲食、規(guī)律運動等生活方式的改變?nèi)フ{(diào)整，以達到降低血壓的效果”，戴其樂說。

更重要的是，在基層醫(yī)生的工作中，130/80mmHg到140/90mmHg的人群其實已經(jīng)納入管理范圍。在電子檔案中，他們被稱為“高血壓高危人群”，對于這部分人，戴其樂也會建議他們定期體檢、檢測血壓及隨訪、告知生活習慣改善等，防止變成高血壓。

“從實際工作層面來講，我們是不愿意標準下調(diào)的，因為增加的工作量會非常多。但從醫(yī)學和患者角度講，我更傾向于對心血管危險分層為高危的患者而言，一定程度下調(diào)是好事。尤其是對高危因素的年輕患者，更需要調(diào)控。因為從治未病角度來看，如果一個人從血壓130/80mmHg就開始接受干預，不管是生活方式調(diào)整還是小劑量藥物，很可能就不會達到140了，無論是從個人健康風險還是發(fā)展成腦梗、心梗之后的醫(yī)療負擔來說，下調(diào)是好事”。

但他同時強調(diào)，無論是在歐美還是在國內(nèi)，都不能簡單地以數(shù)字區(qū)分是否是高血壓病人，以及是否該用藥。“就算患者血壓在130/80mmHg-140/90mmHg之間，也需要結合危險分層，是高位還是低位，有沒有合并癥，還要結合患者的年齡，不能一概而論”。

曾慶春也對國內(nèi)高血壓的“三率”偏低有些頭疼，他認為受限于此，哪怕國內(nèi)高血壓診斷標準變動，也許對提高知曉率有一定積極作用，但對治療率和控制率不一定能起到預期效果。尤其在農(nóng)村或者偏遠地區(qū)，人們對于疾病和健康管理的認識還相對落后，對高血壓新診斷標準沒有足夠的敏感性，能否因為高血壓診斷標準下降而注重健康管理還是個未知數(shù)。

記者|林姿辰 陳星 金喆 許立波

編輯|段煉統(tǒng)籌編輯|易啟江

視覺|鄒利

視頻編輯|張軼

排版|段煉

 

 

記者手記 | 將高血壓標準討論看作一次“健康提醒”

一場高血壓標準之變，在公布之初或許并沒有料想到竟能引發(fā)了一次涉及學界、產(chǎn)業(yè)界、政策制定方的大討論。

真理越辯越明。無論是主張標準下調(diào)的學者專家，還是聲明標準未改的主管部門，其依據(jù)立場均有可取之處。高血壓標準變動與否，既牽涉?zhèn)€體生命身體質(zhì)量，也牽涉衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)療資源、產(chǎn)業(yè)格局變化等方方面面。

與其因一次醫(yī)學討論而“驚慌失措”，憂心自己一夜之間成為高血壓病人，不妨聽從更多臨床醫(yī)生和專家的建議，將這次討論視作一次友善的健康提醒。打針吃藥是其次，及時關注自己的身體信號，維持好的生活習慣，也許可以看作是這場討論的一點意外收獲。

 

參考資料：

[1] 《中國高血壓臨床實踐指南》中華心血管病雜志2022年11月第50卷第11期

[2] 《是誰在推動高血壓診斷標準下調(diào)？》中國新聞周刊，記者：牛荷

[3] 《中國高血壓防治指南2018年修訂版》人民衛(wèi)生出版社

[4] 《我國高血壓診斷標準是否做了調(diào)整？》健康中國微信公眾號

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