每經記者｜許立波    每經編輯｜董興生    

近日，《中華腫瘤雜志》刊發論文《2016年中國惡性腫瘤流行情況分析》，首次公布了各個省份的癌癥譜系流行情況。

這份報告統計的數據中，我國肝癌發病率排在第四位，死亡率位列第二位，且男性發病率顯著高于女性。2016年，在我國406.4萬新發癌癥患者中，肝癌發病人數為38.88萬人；在241.4萬因癌癥死亡人群中，有33.64萬人由于罹患肝癌。

令人寬慰的是，由于近年來我國大規模普及乙肝疫苗接種，乙肝發病率已經呈顯著下降趨勢，因此在乙肝基礎上發病的肝癌人數也有一定下降。

4月27日，南京醫科大學第一附屬醫院教授、主任醫師李相成在做客每日經濟新聞主持的“名醫會客廳”時，分享了肝癌的發病趨勢、特點和防治辦法。

脂肪肝等代謝疾病 或將成為肝癌主要誘因

NBD：肝癌是死亡率較高的一類惡性腫瘤，中國是肝癌大國，全球年肝癌發病人數約一半在中國，這背后原因是什么？造成肝癌的常見高危因素都有哪些？

李相成：世界范圍內，肝細胞癌（HCC）發病率在各類腫瘤中位列第六，死亡率位列第四。我國數據則顯示，原發性肝癌是目前第四位常見惡性腫瘤，其致死率更是排到第二位。

肝癌最常見的危險因素是慢性（長期）感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）所導致的肝硬化。在美國，丙型肝炎感染是肝癌更常見的病因。另一個因素則是脂肪肝，特別是在歐美地區，其發病率呈現出逐年增加的趨勢，也成為導致肝癌的一大因素。在亞洲和發展中國家，乙型肝炎則更為常見。感染這兩種病毒的人都有患慢性肝炎、肝硬化和肝癌的高風險。

肝癌的發生與很多風險因素有關，除了剛剛提到的HBV、HCV導致的慢性病毒性肝炎，還有包括非酒精性脂肪性肝病、其他因素導致的肝硬化、原發性膽汁性肝硬化、遺傳代謝相關疾病等，肥胖、二型糖尿病，另外還有性別、種族、酗酒、吸煙、黃曲霉毒素等因素。

NBD：在城鄉結構中，肝癌在農村地區和經濟較落后地區較為高發，能否為我們解讀這些特點的成因？

李相成：農村地區和城市之所以在肝癌發病率上有所區別，可能與衛生情況、飲食習慣有關，就像部分地區可能存在經常性食用霉變食物的現象，這會導致黃曲霉素的過度暴露，進而誘發肝癌。但隨著乙肝疫苗的普及和飲食習慣的改變，非酒精性脂肪性肝病等代謝相關疾病會逐漸取代HBV感染，成為肝細胞癌的主要誘因。

未來在有條件的基礎上 可推行全人群篩查

NBD：肝癌惡性程度高，預后較差。早期篩查的意義是什么？

李相成：對高危人群進行早期篩查以及對肝炎、肝硬化患者進行肝癌篩查，可顯著提高肝癌早期發現率、降低患者死亡率。

早診早治的意義非常重大，早期發現有很高概率可以實現治愈。此外，通過根治性切除，小肝癌或早期肝癌術后的5年生存率可達70%~80%，10年生存率也可以接近40%，甚至存活20年~30年的病例也很多，還可以減少醫療費用，節省醫療資源，無論對家庭還是對國家都具有重大的現實意義。

NBD：有哪些篩查手段？這些肝癌篩查手段的可及性如何？

李相成：檢查項目主要有肝膽胰彩超、血常規、生化檢查、甲胎蛋白等腫瘤標志物的檢查，以及異常凝血酶原的檢查。對于合并病毒性肝炎患者，需定期檢查病毒滴度，如乙肝病毒DNA等。對于初步檢查異常的患者，需加做增強CT或磁共振以進一步明確診斷。部分專家還建議每6個月進行一次甲胎蛋白（AFP）血液檢測和超聲波檢查，以篩查肝癌。

對于肝癌的篩查方法，不同指南仍存在一定的差異。肝臟超聲檢查是被廣泛認可的篩查手段，然而是否需聯合血清AFP檢查仍存在一定爭議。此外，還有臨床數據顯示，肝臟核磁共振（MRI）對于發現早期肝癌病變敏感性更高，但成本較高。

當然，在高危人群之外，普通人也有一定概率罹患肝癌，最好是能夠在有條件的情況下推廣全人群的篩查，但這其中可能存在經濟收益比的問題。對于我國這樣一個人口大國來說，針對高危人群進行篩查，可能是現階段比較現實的手段。

肝癌治療選擇較多 總的歸結為兩大類

NBD：我們知道腫瘤有著不同的分期、分型，根據不同分期、分型的肝癌，常見的治療方式有哪些？

李相成：肝癌的治療選擇較多，總的歸結為兩大類，一是根治性治療，包括手術切除、肝移植、射頻消融治療；二是非根治性治療，主要包括局部治療（如肝臟介入治療、放射治療、消融治療）以及系統治療（如化療及近年來新興的免疫治療、靶向治療）。

肝癌的治療需要根據不同的分期、病人的全身情況、肝功能的情況進行綜合考慮，選擇個體化的治療方案。臨床上，BCLC分期（巴塞羅那分期）是目前一種比較常用的肝癌分期模式。

BCLC分期0期的患者首選手術治療，此外，肝移植及射頻消融均是可選治療選擇。但如果病人肝功能情況差，BCLC分期A期患者若符合肝移植米蘭標準，肝移植是最佳選擇。此外，手術切除、消融治療及介入治療均是可選治療選擇。

BCLC分期B期的患者，根據患者的具體情況可以選擇手術切除、肝移植、介入或全身治療。

對于BCLC分期為C期的患者，應以免疫治療或靶向治療為主，而針對部分選定的患者手術切除也能取得不錯的臨床效果。

BCLC分期D期的患者主要以姑息對癥治療為主。

NBD：隨著醫療水平的不斷提升以及新的診療技術和藥物的應用，在肝膽腫瘤的治療方面有什么新的突破？肝癌領域還存在哪些較普遍的未被滿足的臨床需求？

李相成：近年來，精準醫學和靶向免疫治療已經在肝膽腫瘤乃至所有腫瘤領域得到廣泛應用。

由于抗血管生成在肝癌發生中較為重要，因此抗血管生成的藥物如索拉菲尼、瑞戈非尼、樂伐替尼、卡博替尼和雷莫蘆單抗的臨床數據均顯示出良好的生存獲益。

免疫檢查點抑制劑在HCC中具有很好的抗腫瘤活性，并已成為治療標準，聯合治療也已取得初步成功。因此，我認為在過去兩三年中，真正推動肝癌臨床治療向前發展的正是免疫檢查點抑制劑的開發。

但在臨床上，未被滿足的醫療需求還有很多。比如，對HCC患者的輔助治療就是一個未得到滿足的醫療需求，有接近70%的病例會出現5年內腫瘤復發的情況。很多病人在做完手術后常常會向我咨詢，之后應該服用哪些藥物以鞏固身體狀況，過去我們只能讓其定期復查，缺少相應輔助治療的藥物。現在，一些臨床試驗研究證明，免疫檢查點抑制劑和抗血管生成劑就可以起到輔助治療的作用。

此外還有新輔助治療和轉化治療：靶向藥物聯合免疫治療具有起效迅速、特異性強、療效顯著、不良反應小等特點，結合了有效性和安全性，有望成為新興的轉化治療方式。國內外研究也顯示，酪氨酸激酶抑制劑（TK）和抗PD-1抗體的組合顯示出對晚期肝細胞癌的較高的腫瘤客觀緩解率，可以使20%~30%的不可切除肝癌患者轉化為可切除。

這些結果表明，靶向免疫療法為中晚期肝癌患者提供了更好的生存機會，尤其使不可切除的肝癌轉化成可切除，進一步提高了這些患者的長期生存甚至是治愈的機會。