每經(jīng)記者｜袁園    每經(jīng)編輯｜張益銘

7月30日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“金融監(jiān)管總局”）發(fā)布消息稱(chēng)，為防范和化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，提升保險(xiǎn)行業(yè)全面風(fēng)險(xiǎn)管理能力，保護(hù)保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人合法權(quán)益，維護(hù)市場(chǎng)秩序，促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，金融監(jiān)管總局根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)刑法》等法律法規(guī)，結(jié)合行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，制定并發(fā)布《反保險(xiǎn)欺詐工作辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）。

金融監(jiān)管總局表示，反欺詐工作目標(biāo)是建立“監(jiān)管引領(lǐng)、機(jī)構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機(jī)制基本健全，欺詐違法犯罪勢(shì)頭有效遏制，行業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范化解能力顯著提升，消費(fèi)者反欺詐意識(shí)明顯增強(qiáng)。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制

《辦法》共6章、37條，分別從反欺詐工作目標(biāo)、反欺詐監(jiān)管職責(zé)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)反欺詐職責(zé)任務(wù)、相關(guān)行業(yè)組織反欺詐職責(zé)分工、反欺詐對(duì)外協(xié)作要求等方面進(jìn)行了明確規(guī)范。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)方面，《辦法》圍繞反欺詐職責(zé)任務(wù)，規(guī)范了組織架構(gòu)、內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與處置、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理、宣傳教育等。新增保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系評(píng)價(jià)并向監(jiān)管部門(mén)報(bào)告要求；新增政策性保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的特別要求；新增強(qiáng)化核保端和理賠端風(fēng)險(xiǎn)信息核驗(yàn)要求，要提升理賠質(zhì)效，不得拖延理賠、無(wú)理拒賠。

例如，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制，對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元面臨的欺詐風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和危害程度進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)處置策略和工具，控制事件發(fā)展態(tài)勢(shì)、彌補(bǔ)資產(chǎn)損失，妥善化解風(fēng)險(xiǎn)。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)或?qū)F(xiàn)有信息系統(tǒng)嵌入相關(guān)功能，做好業(yè)務(wù)要素?cái)?shù)據(jù)內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)銜接，確保欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)數(shù)據(jù)的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)制定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度，明確董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)（監(jiān)事）或履行監(jiān)事會(huì)職責(zé)的專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、管理層、欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人和反欺詐職能部門(mén)在欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用、職責(zé)及報(bào)告路徑，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格考核、問(wèn)責(zé)制度執(zhí)行。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，近幾年保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在反欺詐方面也投入了大量的工作。以國(guó)壽壽險(xiǎn)為例，其建立了跨部門(mén)的反保險(xiǎn)欺詐工作團(tuán)隊(duì)，包括核保核賠部/再保險(xiǎn)部、客戶(hù)服務(wù)部/消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)部、數(shù)據(jù)管理部/金融科技部、法律與合規(guī)部、風(fēng)險(xiǎn)管理部等多個(gè)部門(mén)的專(zhuān)業(yè)人員，形成工作合力。

加強(qiáng)合作多部門(mén)協(xié)同共同反欺詐

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，對(duì)比現(xiàn)行的《反保險(xiǎn)欺詐指引》，《辦法》專(zhuān)門(mén)加入了反欺詐對(duì)外協(xié)作內(nèi)容，涵蓋了行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門(mén)監(jiān)管協(xié)作、央地協(xié)同、跨境合作等。

《辦法》要求，金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)建立健全反欺詐行政執(zhí)法與刑事司法銜接機(jī)制，及時(shí)移送涉嫌犯罪案件線(xiàn)索，針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、新型、重大欺詐案件，開(kāi)展聯(lián)合打擊或督辦。加強(qiáng)與市場(chǎng)監(jiān)管、司法行政、醫(yī)療保障等部門(mén)的協(xié)作機(jī)制，在信息共享、通報(bào)會(huì)商、線(xiàn)索移送、交流互訓(xùn)、聯(lián)合執(zhí)法等方面加強(qiáng)合作。

加強(qiáng)與地方政府職能部門(mén)的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)建立反欺詐常態(tài)化溝通機(jī)制，及時(shí)通報(bào)重要監(jiān)管信息、重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)線(xiàn)索和重大專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，加強(qiáng)信息共享和執(zhí)法協(xié)作。加強(qiáng)反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系，指導(dǎo)行業(yè)組織加強(qiáng)與境外反欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，形成合力共同打擊保險(xiǎn)欺詐行為是當(dāng)前行業(yè)反欺詐工作的重點(diǎn)。6月份，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定《關(guān)于保險(xiǎn)行業(yè)積極開(kāi)展反保險(xiǎn)欺詐工作的倡議書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《倡議書(shū)》），要求各會(huì)員單位之間要加強(qiáng)信息溝通、經(jīng)驗(yàn)分享和交流，并積極參與中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織的反保險(xiǎn)欺詐交流活動(dòng)，共同研究和探討反保險(xiǎn)欺詐工作。

《倡議書(shū)》提到，要積極貫徹落實(shí)反保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管政策要求和工作部署，認(rèn)真接受金融監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)督和指導(dǎo)，確保各項(xiàng)反欺詐措施得到有效執(zhí)行。要加強(qiáng)與公安、司法機(jī)關(guān)的交流合作，共同探索建立有效的反保險(xiǎn)欺詐工作機(jī)制，發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪行為，應(yīng)立即向公安、司法機(jī)關(guān)報(bào)案，并配合進(jìn)行偵辦，形成內(nèi)外聯(lián)動(dòng)、共同打擊保險(xiǎn)欺詐行為的強(qiáng)大合力。

《辦法》自8月1日正式實(shí)施，同時(shí)《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)〈反保險(xiǎn)欺詐指引〉的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2018〕24號(hào)）廢止。“反保險(xiǎn)欺詐工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。”業(yè)內(nèi)人士呼吁，廣大保險(xiǎn)消費(fèi)者也要樹(shù)立正確的保險(xiǎn)觀(guān)念，遵守法律法規(guī)，誠(chéng)實(shí)守信，共同維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)的良好秩序。如發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)欺詐行為，應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司或監(jiān)管部門(mén)舉報(bào)，為打擊保險(xiǎn)欺詐貢獻(xiàn)自己的力量。

封面圖片來(lái)源：每經(jīng)記者 韓陽(yáng) 攝