每經記者｜涂穎浩    每經編輯｜廖丹    

購買團險可用醫(yī)保個人賬戶支付，這一突破性舉措正為團體健康保險市場注入新活力。

8月6日，國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、上海市醫(yī)療保障局等七部門聯合印發(fā)《關于促進商業(yè)健康保險高質量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新的若干措施》（被稱為“新18條”），其中多項針對團險的政策亮點引發(fā)行業(yè)高度關注。

政策明確提出，推動醫(yī)保個人賬戶支持團體健康保險發(fā)展。團險保費可由單位與員工共同承擔，其中個人承擔的部分，可以由醫(yī)保經辦部門統(tǒng)一劃扣醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金；鼓勵開發(fā)覆蓋創(chuàng)新藥械費用保障、與基本醫(yī)保同步結算的團體健康保險產品。

業(yè)內分析認為，上海“新18條”允許醫(yī)保個賬支付團險保費，可能改變傳統(tǒng)的“企業(yè)付費為主”模式，提升保障深度的同時也會帶來賠付壓力。特別是覆蓋創(chuàng)新藥械的產品，如CAR-T細胞療法單次治療費用高達120萬元，若缺乏合理的賠付限額設計、足夠的費率杠桿和廣泛的人群覆蓋，將面臨較大的經營虧損風險。

保通社獲悉，在政策支持下，業(yè)內正整合頭部專業(yè)健康險公司力量，研發(fā)新型團險示范性條款。市場密切關注即將面世的新型團險產品形態(tài)、保險公司如何應對逆選擇和賠付率攀升風險，以及在團險渠道布局上的新舉措。

政策支持：允許醫(yī)保個賬付保費，團險春天來了？

2023年，上海在全國率先推出《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》（也被稱為“28 條”），為商業(yè)健康保險與產業(yè)創(chuàng)新的融合奠定基礎。

時隔兩年，2025年8月，上海再發(fā)布《關于促進商業(yè)健康保險高質量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新的若干措施》，提出五方面、18條措施，成為全國首個系統(tǒng)性構建商業(yè)健康保險與生物醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新“雙向賦能”機制的政策文件。其中，多項針對團險的支持政策尤為引人關注。

對外經濟貿易大學創(chuàng)新與風險管理研究中心副主任龍格對保通社表示，上海“新18條”關于團險的政策，特別是“醫(yī)保個賬支付部分保費”的突破，具有極強的創(chuàng)新性和前瞻性。這一舉措有望盤活存量資金、降低參保門檻、擴大保障覆蓋范圍、激發(fā)市場活力，同時為生物醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新提供有力支持，無疑是團險市場發(fā)展的重大利好和新契機。

政策明確，用人單位為職工或其近親屬投保的經備案且符合條件的團體健康保險，保費可以由單位與員工共同承擔，其中個人承擔部分可通過醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金支付。業(yè)內認為，這一機制創(chuàng)新解決了團險支付端的核心痛點，盤活了醫(yī)保個賬的存量資金。據業(yè)內估算，目前上海職工醫(yī)保個人賬戶累計結余已超過2000億元。不僅如此，還將保障人群擴展至職工近親屬，實現了保障范圍的幾何級擴展。

財稅優(yōu)惠政策的強化，同樣為團險市場注入強勁動力。針對政策中“鼓勵企業(yè)用足用好職工工資總額5%稅前扣除的企業(yè)所得稅政策”，人保健康上海分公司副總經理顧春生在受訪時分析，這一政策直接降低了企業(yè)的投保成本，將刺激企業(yè)把團險作為提升員工福利的重要手段，進而擴大團險市場的客戶群體規(guī)模。

“一些原本因成本考量對團險持觀望態(tài)度的中小企業(yè)，在新政支持下，極有可能加入投保行列。”他進一步指出，政策明確事業(yè)單位可使用財政資金購買補充醫(yī)療保險相關的商業(yè)健康保險，也為團險市場帶來增量客戶群體。

瑞華健康險業(yè)務管理負責人在受訪時表示，新政策也將進一步加劇團險市場的分化態(tài)勢。“允許事業(yè)單位使用財政資金購買商業(yè)健康險，意味著資金實力雄厚、服務要求高的優(yōu)質客戶進入市場。這類客戶普遍注重服務穩(wěn)定性、理賠效率和健康管理能力，大型保險公司憑借其品牌影響力、資源整合能力和服務網絡優(yōu)勢，更容易獲得其青睞，市場集中度有望進一步提升。”

在其看來，中小險企若要在競爭中立足，需避開同質化競爭，聚焦細分場景和特定需求——例如針對不同行業(yè)、特定健康風險開發(fā)定制化、專屬性強的團險產品，通過差異化策略構建自身優(yōu)勢，方能在市場中贏得一席之地。

市場機遇：支持覆蓋創(chuàng)新藥，新型團險呼之欲出

保通社從業(yè)內獲悉，目前行業(yè)正全力研發(fā)新型團險示范性條款，這標志著與創(chuàng)新藥發(fā)展緊密相關的新型團險即將面市。受訪業(yè)內人士明確指出，依據政策鼓勵方向，新型團險設計的核心在于“緊密圍繞創(chuàng)新藥械費用保障”。

《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》數據顯示，在當前創(chuàng)新藥相關商保賠付中，惠民保、百萬醫(yī)療險是商業(yè)健康險里最主要的直接支付方，占比超37%；此外，高端醫(yī)療險、企業(yè)補充醫(yī)療險、帶病體特病特藥保險也在創(chuàng)新藥械支付領域發(fā)揮著重要作用。

當前，國家醫(yī)保局正牽頭制定商保創(chuàng)新藥目錄。業(yè)內普遍認為，該目錄落地后，應用場景可從惠民保進一步拓展至團險等更多商保領域。宸汐健康首席醫(yī)藥官王正玨表示，隨著商保創(chuàng)新藥目錄政策的推進，保險公司呈現出擴大創(chuàng)新藥理賠池的發(fā)展趨勢，更多新增用戶及政策推動將為保險公司帶來通過合理賠償支付獲取更多業(yè)務機會的可能。

太平洋健康險董事長馬欣在近日的陸家嘴金融沙龍上表示，“新18條”允許醫(yī)保個賬在團體健康保險中的支付，允許符合條件的事業(yè)單位用財政資金購買商業(yè)醫(yī)療保險，支持擴大個人所得稅優(yōu)惠健康險政策的覆蓋面等，將為商業(yè)健康險籌資規(guī)模的擴大起到重要撬動的作用。同時鼓勵將團體健康險作為突破口，支持員工家屬共同參保，將有效發(fā)揮團險在覆蓋既往癥、價格普惠的天然優(yōu)勢，擴大對帶病體和“一老一少”等人群的覆蓋。

對于將創(chuàng)新藥械保障納入團險責任的產品設計思路，顧春生認為，保險公司需深入調研創(chuàng)新藥械的市場價格、使用周期、治療效果等信息，加強與醫(yī)療機構、藥企的合作，獲取真實有效的數據。據此合理設置保障額度、制定差異化報銷比例，以滿足患者需求、控制賠付風險并提高資金使用效率。

他強調，產品設計中精準定價需綜合風險評估、市場需求、成本控制等因素，借助大數據、精算模型等技術，確保價格兼具競爭力與盈利可持續(xù)性；同時產品應具可擴展性與兼容性，以便隨醫(yī)療技術、市場需求及政策變化及時優(yōu)化升級。

在瑞華健康險人士看來，新型團險還需科學厘定價格。“保費水平需兼顧保障充足性與商業(yè)可持續(xù)性，既不能因保障過度推高定價，也不應因價格競爭削弱保障實效。團險本身具有營銷成本較低、但賠付率較高的特點，加之企業(yè)支付方對賠付體驗和價格敏感度較高，因此需科學厘定價格，建立與賠付經驗動態(tài)調整的機制，平衡客戶價值與保險公司的風險控制能力。”

該人士建議，推動建立“創(chuàng)新藥械醫(yī)療數據共享平臺”，整合臨床試驗結果、適應癥信息、實際診療及醫(yī)保支付數據，為產品設計和精準定價提供支持，尤其幫助中小險企降低數據成本。

風險挑戰(zhàn)：逆選擇、賠付率攀升

團險在門診報銷方面通常保持較高比例，其風險控制主要依托“大數法則”和經驗數據分析，當參保群體規(guī)模足夠大且構成合理時，整體風險處于相對可控范圍。不過，在允許員工使用醫(yī)保個人賬戶資金為自身或近親屬購買額外保障的情況下，傳統(tǒng)的精算假設將被打破。

從實踐經驗來看，自愿投保的附加保障往往會吸引高風險群體集中投保，例如健康狀況欠佳或有家族病史的員工。在自愿投保模式中，60歲以上高齡人群的醫(yī)療理賠頻率通常比在職員工高出3至5倍，且單次理賠金額平均增加40%，這無疑帶來了顯著的逆選擇風險。

受訪業(yè)內人士指出，建立動態(tài)核保機制是應對這一風險的有效途徑。在維持傳統(tǒng)團險統(tǒng)一核保標準的基礎上，針對近親屬保障可引入健康告知或等待期等精細化的風控管理手段，以此平衡整體項目的盈虧狀況。

“應堅持統(tǒng)一投保的團體險基本模式。”在瑞華健康險人士看來，團險必須以單位作為投保主體和主要保費承擔方，個人僅承擔部分費用。這種安排不僅有助于提升保單規(guī)模、降低銷售成本，更能有效防范逆選擇風險，避免個體風險聚集，確保產品穩(wěn)健運營。

對于本身賠付率就較高的團險而言，將高值創(chuàng)新藥械保障納入其中后，賠付率進一步攀升成為新型團險面臨的另一大重要風險。設置階梯式賠付機制或許是解決該問題的可行之道。顧春生認為，可以通過設置合理的創(chuàng)新藥費用報銷比例和限額，運用價格杠桿平衡保障深度與可持續(xù)性，同時通過與醫(yī)保DRG相結合、與保險公司組成共保體等方式，共同承擔創(chuàng)新藥械等高值藥品的賠付責任。

在政策利好的大背景下，團險仍需應對政策落地過程中的諸多挑戰(zhàn)：醫(yī)保個人賬戶資金支付團險需要高效信息共享與協同，以保障資金支付準確、安全和及時；創(chuàng)新藥械保障產品開發(fā)受限于藥械數據獲取及更新的時效與準確性，增加產品定價和保障范圍確定難度；事業(yè)單位財政資金購補充醫(yī)療險的預算、審批流程尚待明確細化。

值得關注的是，一些保險公司已展開積極行動。“政策發(fā)布后，公司迅速行動，強化了創(chuàng)新藥械知識、團體健康險定制策略、長期護理險服務流程等方面的專項培訓，讓一線銷售人員和服務人員能夠跟上形勢變化，掌握更多醫(yī)療、醫(yī)藥、護理以及康養(yǎng)等專業(yè)知識，從而更好地向客戶推廣產品、提供咨詢及健康服務。”一位上海保險機構人士在受訪時如是表示。

據業(yè)內反饋，相關保險公司正探討設立創(chuàng)新藥械推廣專項獎勵、團體健康險業(yè)務增長激勵以及服務質量考核獎勵，從業(yè)務拓展、服務水平提升等多個維度激發(fā)員工積極性。

封面圖片來源：圖片來源：每經記者 孔澤思 攝