每經記者｜許立波    每經編輯｜陳俊杰    

“黏多糖貯積癥Ⅰ型稱得上是‘罕見病中的罕見病’，在中國已診斷患者只有百人。雖然現在針對黏多糖貯積癥Ⅰ型治療的創新藥物已經在中國上市，但全國還沒有一個地區將其納入罕見病專項保障政策。絕大多數的患兒家庭都在期待，有能用得起藥的那天。”北京正宇粘多糖罕見病關愛中心主任鄭芋表示。

除了黏多糖貯積癥Ⅰ型外，戈謝病、龐貝病和法布雷病等溶酶體貯積癥，目前在國內確診的人數也都只有數百人左右，被稱為“超罕見病”。在缺乏相應藥物保障機制的情況下，這些患者很難用得上“救命藥”。

5月20日，在杭州召開的第三屆賽諾菲罕見病高峰論壇期間，中國罕見病聯盟執行理事長、中國醫院協會副會長李林康表示：“近兩年來，我國在罕見病患者用藥保障上取得了令人歡欣鼓舞的進步，越來越多的罕見病患者因此獲益。但仍有部分疾病，患者數量極少，面臨著‘用不起藥’的難題。”

罕見病藥物研發步入快車道

近幾年，罕見病領域逐漸步入了發展快車道。自2018年《第一批罕見病目錄》公布以來，從罕見病患者的基本權利、健康促進，再到相關藥品和醫療器械的注冊法規和醫療保障等方面，先后誕生了近50部的國家法律條文與政策。越來越多的罕見病創新藥得以研發、生產并投入使用，越來越多的罕見病患者得到了及時規范的診治，逐漸走過了“無藥可用”的拓荒期。

從藥品研發及審評角度看，罕見病藥物也得到了相當大的政策傾斜。中國醫藥創新促進會秘書長馮嵐援引的數據顯示，2016年至2020年，我國納入優先審評的罕見病藥物占比持續上升，從2016年的4.1%提升到了2020年的14%。從審評速度上來看，2019年至2021年期間，罕見病藥物平均審評時長為12個月，其中優先審評占比大約為70%，而根據統計顯示，非罕見病藥物的平均審評時長為16個月。

在此背景下，跨國藥企也加快了在中國布局罕見病藥物研發的步伐。馮嵐指出，2021年以前，罕見病藥物在國內獲批平均時間要晚于全球上市約9.5年；2022年則有五個罕見病進口藥品的上市時間差縮短到了五年內。以賽諾菲為例，據藥促會工作團隊的不完全統計，其目前在研的或者是已申報的產品當中，進展到臨床二期和三期的5個產品，都做到了與全球同步研發。

在統計了全球在研的罕見病藥物情況后，一個令馮嵐欣喜的現象是，在研究藥物數量最多的前十種罕見病中，我國企業已針對其中六種做出了積極布局；而在現階段處于臨床空白的七種疾病中，也有多個國內企業已針對性展開研發；此外，在已有進口藥物覆蓋的兩種疾病戈謝病及陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）中，國內藥企有望實現高值產品的國產替代。

如何調動企業研發積極性？

罕見病患者的用藥保障也在近幾年得到了大幅提升。在今年3月起開始實行的新版國家醫保目錄中，新納入了7種罕見病用藥，價格平均降幅達到了60.1%，目前，我國醫保目錄包含52種罕見病用藥，覆蓋了27種罕見病，有效降低了罕見病患者的負擔。

此外，馮嵐還指出了目前罕見病藥物醫保談判中的一大痛點：尤其是對于罕見病新藥上市后新增適應癥的醫保準入。比如，原來的適應癥是大適應癥，新增的是小適應癥的產品，影響相對比較小；反之，很多罕見病藥物，都是先以小的罕見病適應癥上市，在新增了第二個大適應癥之后，按照目前醫保談判和新增適應癥的規則，“小增大”的產品將會面臨更大的降幅，嚴重影響企業的利潤空間。如何能夠區分不同的情況，讓續約談判規則設置更加合理，是產業需要認真研究的問題。

患者的減負僅通過醫保談判是無法實現的。“企業家不是萬能的，產業也不是萬能的，如果不能在產品上市后取得合理的回報，企業就無法通過合理的市場回報繼續投入到更多尚未被滿足的罕見病藥物研發中。”馮嵐表示。

據此，馮嵐提出四大政策建議以調動企業在罕見病藥物研發上的積極性：一是建議設立單獨的醫保準入通道和特別的評估規則，允許針對部分產品在新增適應癥時維持原有醫保價格不變，以此維持罕見病藥物的合理價格；二是逐步明確罕見病定義；三是明確新增罕見病適應癥有資格獲得市場獨占期；四是建議進一步加大稅收優惠政策對企業的支持，同時向小企業傾斜。

罕見病用藥保障機制有待完善

需要指出的是，對于那些患者人數極少的超罕見病，用藥保障的難題依舊是患者難以翻越的大山。不同于落地治療人數達到數千人的罕見病，這類患者目前在國內確診的人數尚不足總人口的“百萬分之一”。他們所需的治療藥物，由于患病人群極小、病情極其嚴重或致殘、致死，療法臨床急需且不可被替代，相應的生產成本也較高。再加上診療體系建設及患者援助的長期投入，在量價掛鉤原則下，這類患者人均分攤的治療成本遠遠高于常見乃至一般罕見藥物的價格。如何讓他們也用得起藥，是需要多方探索解決的一大難題。

對此，北京大學醫學部衛生政策與技術評估中心陶立波研究員指出，盡管近幾年來，國家醫保目錄對于罕見病領域的支持力度越來越大，但可以預見的是，必然存在部分罕見病醫藥產品難以納入國家醫保目錄的情況，尤其是患者人數極少的高值罕見病藥品。

而在國家醫保之外，地方性的惠民保等支持力度也有限，“商業性希望的是廣大未帶病人加入商業醫保，少數人發病之后給予支付。但是很多的罕見病人都是遺傳性，人數少、單個費用又很高，也因此商業醫保覆蓋罕見病存在一定的困難，效果上也有待進一步觀察。” 陶立波表示。

隨著我國對罕見病領域的研究越來越深入，專家學者也逐漸達成了共識：幫助深陷困境的確診患者極少的罕見病人群及其家庭，需要政府、醫療機構、企業、公益組織等多方力量齊心協力，共建多層次保障制度，進而形成可持續發展的生態體系。

近些年來，多地已經陸續開啟了罕見病多元化保障體系的地方模式探索。

以江蘇省為例，早在2021年7月，包括戈謝病、龐貝病、法布雷病和黏多糖貯積癥IV型等溶酶體貯積癥病種被納入了江蘇省醫保報銷范圍，符合條件者最高可獲得90%的報銷比例，大大減輕了患者和家庭的用藥負擔。2023年1月，江蘇省第十四屆人民代表大會第一次會議通過并發布了《江蘇省醫療保障條例》。條例第三十一條指出，江蘇省罕見病用藥保障資金將實行省級統籌、單獨籌資，建立由政府主導、市場主體和社會慈善組織等參與的多渠道籌資機制。這一條例的出臺，為各地罕見病用藥的專項保障探索出了一條新路。

除了江蘇之外，浙江、山東、河北、陜西和山西等地，均通過多元化的罕見病用藥保障展開了探索。對此，陶立波認為，像是江蘇、浙江等地的罕見病用藥專項基金，其保障水平和機制就可以“更靈活一些”。

“比如說國家醫保封頂的線，在專項基金里就可以打破。另外，這個專項基金還要設立一個畢業機制，不能讓罕見病藥品始終維持一個高價，躺在專項基金里永遠不出來。要有機制設計，讓藥品在專項基金內逐步降價并積累患者數據，希望幾年以后，就能把這一藥品放進國家基本醫保中，把專項基金的藥品名額空出來，覆蓋更多新的罕見病藥品，形成活水。” 陶立波表示。

江蘇省人大代表、南京醫科大學附屬兒童醫院黨委副書記、院長張愛華也表示，在保障政策可行性的同時，也需要確保政策的可持續性，江蘇也一直在進行相應的探索。在今年1月份，江蘇省通過了《江蘇醫療保障政策》，把罕見病保障政策單獨列了一條：特別提出要建立江蘇的罕見病專項保障機制，建立由政府主導，市場為主體，商業保險和慈善救助作為補充的保障機制。

“大家可以注意到，在中國，在地方罕見病支付方面一直是政府主導。政府出資為基本醫療保障提供支持，而對于大病救治則提供輔助支持，因為醫療這條線是保障民生、保障大家治療權益的主線，因此，罕見病保障體系建設需要各方出資，但一定是政府主導。”北京血友之家罕見病關愛中心理事長關濤表示。

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